Commercialista, revisore dei conti, formatore

LE RIFORME MANAGERIALI IN AMBITO SANITARIO

EMILIO CORTESELLI

DOTTORE COMMERCIALISTA

DOCENTE A CONTRATTO NELLE UNIVERSITA’ DI ROMA3, ROMA1, UNITELMA, ROMA2

LE RIFORME MANAGERIALI IN AMBITO SANITARIO

INTRODUZIONE

L’articolo ha l’obiettivo di far conoscere le riforme manageriali italiane in ambito sanitario. Sara’ , in particolare, oggetto di studio: la Legge 23 dicembre 1978 n°833; il d.lgs. 502/92; il d.lgs 229/99; gli organi delle aziende sanitarie pubbliche; il distretto . Gran parte delle riforme sopra citate, sono largamente influenzate dalla teoretica della N0ew Public Management, che intendeva migliorare l’andamento delle aziende pubbliche rilevandosi largamente come un falso mito.

1. La legge 23 dicembre 1978 n°833¹.

Con la legge 23 dicembre 1978, n. 833, come e’ noto, è stato istituito il Servizio Sanitario Nazionale; con essa viene sancito il concetto di salute inteso come fondamentale diritto dell’individuo e della collettività; la nascita del Servizio Sanitario Nazionale, oltre che servizi essenziali ed alla portata di tutti, ha prodotto anche complicanze negative, eppure quel 1978 permise davvero di elevare il concetto di salute verso obiettivi alti e raggiungibili da tutti i cittadini, italiani e non solo.

Il 23 dicembre 1978 nacque così la legge 833 con la quale venne istituito il Servizio Sanitario Nazionale, un modello assistenziale tuttora imitato e copiato in molti stati del mondo², proprio perché permise:

• una razionalizzazione della spesa sanitaria attraverso la programmazione come strumento di controllo dell’impiego delle risorse;

• l’istituzione di un Fondo Sanitario Nazionale unitario;

• il recupero dell’efficienza nei servizi;

• l’ aumento della produttività, realizzando anche controlli economico-finanziari.

Già dai primi 2 articoli della legge 833, si nota l’inversione di tendenza rispetto al passato, visto che si parla della tutela della salute come fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della collettività , attraverso la promozione, il mantenimento ed il recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurassero eguaglianza dei cittadini , attraverso :

• l’educazione sanitaria;

• la prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita e di lavoro;

• la riabilitazione dagli stati di invalidità ed inabilità somatica e psichica;

• l’igiene degli ambienti di vita e di lavoro;

• l’igiene degli alimenti;

• la formazione professionale;

• la sicurezza del lavoro, con la partecipazione dei lavoratori alle attività preventive;

• le scelte responsabili e consapevoli di procreazione, compresa la tutela della maternità e dell’infanzia;

• la promozione della salute in età evolutiva;

• la tutela della salute degli anziani;

• la tutela della salute mentale.

Si tratta senz’altro di progetti molto ambiziosi e complessi da realizzare, dispendiosi soprattutto da un punto di vista economico, tanto da dover richiedere una programmazione ben definita : l’articolo 3 prevedeva che lo Stato, con il concorso delle Regioni, determinasse gli obiettivi della programmazione sanitaria nazionale, fissando i livelli delle prestazioni sanitarie che dovessero essere garantite a tutti i cittadini.

L’articolo 5 della legge 833, attribuiva le funzioni di indirizzo e coordinamento delle attività amministrative allo Stato, mentre il successivo articolo 6 elencava le funzioni del SSN, tra le quali troviamo ancora oggi:

• l’ assistenza sanitaria ai cittadini italiani all’estero e l’ assistenza in Italia agli stranieri ed agli apolidi, nei limiti ed alle condizioni previste dagli impegni internazionali, avvalendosi dei presidi sanitari esistenti;

• la profilassi delle malattie infettive e diffusive, per le quali siano imposte le vaccinazioni obbligatorie;

• la prevenzione dagli infortuni sul lavoro e dalle malattie professionali;

• l’istituzione dell’ Istituto Superiore di Sanità;

• la fissazione dei requisiti per la determinazione dei profili professionali degli operatori sanitari;

• il riconoscimento e l’equiparazione dei servizi sanitari prestati in Italia ed all’estero dagli operatori sanitari ai fini dell’ammissione ai concorsi e come titoli nei concorsi stessi;

• gli ordini ed i collegi professionali;

• l’organizzazione sanitaria militare;

• il Piano Sanitario Nazionale.

Sono molti i fronti sui quali il sistema salute deve programmare e pianificare le sue attività preventive e di cura, al fine di rispondere alle esigenze di una popolazione sempre più vecchia e bisognosa di assistenza. Al riguardo, l’articolo 53 della legge 833, istituiva un Piano Sanitario Nazionale della durata di 3 anni, con indicate le linee generali di indirizzo e le modalità di svolgimento delle attività istituzionali del SSN stesso. Tale piano, ancora oggi, viene predisposto dal Governo su proposta del Ministro della salute, sentito il Consiglio sanitario nazionale³; per la sua messa in opera, è necessaria la approvazione del Parlamento. In seguito, le Regioni predispongono ed approvano i propri Piani Sanitari Regionali, tenendo conto del sopra indicato riferimento nazionale.

Certamente, non tutte le attività erano (sono) a carico dello Stato, visto che alcune di esse, attraverso l’articolo 7 della legge 833, venivano delegate alle Regioni, come ad esempio:

• la realizzazione delle attività di profilassi⁴;

• il controllo dell’idoneità dei locali e delle attrezzature per il commercio ed il deposito delle sostanze radioattive, compresa la verifica sulla radioattività ambientale;

• i controlli sulla produzione e sul commercio dei prodotti dietetici, degli alimenti per la prima infanzia e la cosmesi.

2. Il d.lgs. 502/92.⁵

La legge 502 del 1992 si può riassumere in pochi principi:

• l’aziendalizzazione degli ospedali;

• l’orientamento al “mercato”;

• la creazione dei dipartimenti;

• la distribuzione di responsabilità alle Regioni.

Le USL ( Unita’ Sanitaria Locale) vengono dotate di personalità giuridica in quanto “aziende” a tutti gli effetti diventando ASL (Azienda Sanitaria Locale). Gli organi delle ASL⁶ sono il direttore generale ed il collegio dei revisori . Il direttore generale ha potere gestionale e di rappresentanza legale: e’ coadiuvato da un direttore sanitario e da un direttore amministrativo.

Il direttore generale è nominato dal presidente della giunta regionale ed i suoi doveri sono quelli di perseguire il buon andamento economico-amministrativo e tecnico-funzionale della ASL o AO (Azienda Ospedaliera), per i cinque anni in cui è in carica. Il direttore generale si avvale, come gia’ detto, delle competenze del direttore sanitario e del direttore amministrativo.

Le figure dirigenziali di cui sopra, devono possedere alcuni requisiti minimi:

• laurea;

• esperienza almeno quinquennale di responsabilità direttiva in enti, aziende e strutture pubbliche o private;

• età inferiore ai 65 anni;

• il direttore generale, deve avere seguito corsi di formazione e conseguito una certificazione in sanità pubblica ed organizzazione del lavoro;

• il direttore sanitario deve avere conseguito la laurea in medicina e chirurgia, avere esperienza almeno quinquennale in funzioni direttive;

• il direttore amministrativo deve possedere la laurea in discipline giuridiche o economiche ed esperienza almeno quinquennale in funzioni direttive in enti, aziende o strutture sanitarie pubbliche o private di media o grande dimensione.

Il collegio dei revisori, che veniva nominato invece dal direttore generale da una lista di membri designati da altri enti⁷ , si occupa di verificare la tenuta della contabilità ed esaminare il bilancio di previsione. In futuro verrà tolta la nomina da parte del DG , attraverso la Riforma Bindi⁸ , perché poteva comportare un conflitto di interesse.

Viene prevista l’intramoenia per la libera professione dei medici e circa il 10% delle camere degli ospedali prestano servizi aggiuntivi dietro un corrispettivo a carico del paziente . Inoltre, le ASL vengono finanziate dalla Regione in base alle quote capitarie, mentre le AO in base alle prestazioni. Le ASL, ridotte di numero e con competenza provinciale, vengono dunque finanziate direttamente dalla Regione mentre le AO, come gia’ detto, dalle ASL in base alle prestazioni.

3. Il d.lgs 229/99 ⁹.

Il decreto legislativo 229/1999, conosciuto anche come Riforma Bindi o Riforma-ter, rappresenta un importante passo in avanti compiuto dal Sistema Sanitario Nazionale rispetto al momento della sua costituzione. Questa riforma sanitaria completa il lungo processo di ri-organizzazione e razionalizzazione necessario per ottenere un servizio sanitario efficiente ed efficace.

Possiamo sostenere che il concetto riformatore della Riforma Bindi sia la ridefinizione dei principi guida in materia di sostenibilità finanziaria del sistema secondo criteri di appropriatezza, economicità ed evidenza scientifica nelle scelte d’uso delle risorse.

L’ art.1 della Riforma Bindi modifica l’impostazione generale della precedente riforma: la 502/99. L’articolo 1 della cosiddetta Riforma Ter, ridefinisce l’impostazione generale del sistema sanitario sancita dal d.lgs. 30 dicembre 1992 n.502 e vengono ridefiniti i principi di tutela del diritto alla salute, la programmazione sanitaria ed i LEA ovvero i Livelli Essenziali ed uniformi di Assistenza.

Quindi, il Decreto Bindi sostituisce il vecchio art.1 della seconda riforma sanitaria con il testo che segue: “ …la tutela della salute come diritto fondamentale dell’individuo ed interesse della collettivita’ e’ garantita, nel rispetto della dignita’ e della liberta’ della persona umana, attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attivita’ assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attivita’ svolte dagli enti ed istituzioni di rilievo nazionale[…] Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso risorse pubbliche e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 […]” .

Dovrebbero essere garantiti, nel rispetto della dignità, del bisogno di salute, dell’equità di accesso, di qualità e di appropriatezza ed economicità, a tutti i cittadini sul suolo italiano, le prestazioni assistenziali previste, appunto, dai Livelli Essenziali di Assistenza.

L’art 3 e l’ art.4 del Decreto Bindi riguardano la programmazione dei LEA ed il governo regionale. Non vengono modificati gli strumenti politici per l’apporto di risorse economico-finanziarie da destinare al SSN. Tenuto conto del DPEF, il Documento di Programmazione Economico-Finanziario, attraverso il Piano Sanitario Nazionale (PSN), vengono stabiliti, come gia’ detto, i Livelli Essenziali di Assistenza su base triennale.

Il PSN stabilisce dunque i Livelli Essenziali ed uniformi di Assistenza (LEA) che lo Stato garantisce al cittadino in maniera gratuita o con partecipazione (ticket): “…le regioni, singolarmente o attraverso strumenti di auto-coordinamento, elaborano proposte per la predisposizione del Piano sanitario nazionale, con riferimento alle esigenze del livello territoriale considerato e alle funzioni interregionali da assicurare prioritariamente, anche sulla base delle indicazioni del Piano vigente e dei livelli essenziali di assistenza individuati in esso o negli atti che ne costituiscono attuazione. Le regioni trasmettono al Ministro della sanita’, entro il 31 marzo di ogni anno, la relazione annuale sullo stato di attuazione del piano sanitario regionale, sui risultati di gestione e sulla spesa prevista per l’anno successivo…”.

Secondo l’art.13: “… il Piano sanitario regionale rappresenta il piano strategico degli interventi per gli obiettivi di salute e il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione regionale anche in riferimento agli obiettivi del Piano sanitario nazionale. Le regioni, entro centocinquanta giorni dalla data di entrata in vigore del Piano sanitario nazionale, adottano o adeguano i Piani sanitari regionali, prevedendo forme di partecipazione delle autonomie locali, ai sensi dell’articolo 2, comma 2-bis, nonche’ delle formazioni sociali private non aventi scopo di lucro impegnate nel campo dell’assistenza sociale e sanitaria, delle organizzazioni sindacali degli operatori sanitari pubblici e privati e delle strutture private accreditate dal Servizio sanitario nazionale[…]”.

Secondo l’art. 16: “…la mancanza del Piano sanitario regionale non comporta l’inapplicabilita’ delle disposizioni del Piano sanitario nazionale...”: le regioni hanno titolo legislativo ove non vi sia esclusività dello Stato, quindi nell’art.4 vengono specificate le modalità di gestione politica della sanità e di governo sanitario a livello regionale.

Vengono delineati i limiti economico funzionali dei servizi sanitari, impostando una mentalità basata sull’evidenza scientifica, o evidence based medicine, portando anche in Italia la mentalità della medicina basata sull’evidenza scientifica. L’art. 7 dice infatti che : “…sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate…”. In questa prospettiva, sono invece esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del Servizio Sanitario Nazionale le tipologie di assistenza che:

a) non rispondano a necessita’ assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio Sanitario Nazionale stesso ;

b) non soddisfino il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non sia dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o siano utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondano alle indicazioni raccomandate;

c) non soddisfino il principio dell’ efficienza nell’impiego delle risorse.

L’evidenza scientifica e l’appropriatezza clinica di ogni trattamento ne autorizza quindi l’eventuale impiego. Dunque, non vengono garantite prestazioni sanitarie che:

• non rispondano a necessità assistenziali previste dai principi inspiratori;

• non risultino efficaci sulla base delle evidenze scientifiche o non efficaci per soggetti che non corrispondano alla situazione clinica raccomandata, quando esista un trattamento che a parità di risultati sia più economico.

Il PSN ha durata triennale, dice infatti l’art. 9 : “…il Piano sanitario nazionale ha durata triennale ed e’ adottato dal Governo entro il 30 novembre dell’ultimo anno di vigenza del Piano precedente. Il Piano sanitario nazionale puo’ essere modificato nel corso del triennio con la procedura di cui al comma 5…”. Il Piano Sanitario Nazionale ha dunque durata triennale, per questo motivo gli ECM¹⁰ vengono definiti nel triennio perchè corrispondono agli interessi generali del SSN a cui gli operatori devono attenersi.

Gli ospedali di rilievo nazionale, gia definiti dalla riforma bis Aziende Ospedaliere, sarebbero tenute a rispettare l’obbligo del pareggio di bilancio¹¹; i direttori generali delle ASL e delle AO, come gia’ detto dalla 502, rispondono direttamente alla Regione di appartenenza circa il rispetto degli obiettivi di governo regionale, pur mantenendo autonomia circa i propri poteri gestionali.

Viene sostituito il collegio dei revisori con il collegio sindacale che non viene più nominato dal direttore generale ma direttamente dagli enti interessati al corretto andamento economico e funzionale : ministeri, Regione, comitato dei sindaci. Il collegio si riunisce con una frequenza minima di tre mesi e si occupa di riferire a chi di competenza circa l’andamento della gestione dell’azienda e di denunciare prontamente situazioni che vadano contro la corretta gestione finanziaria.

4. Gli organi delle aziende sanitarie.¹²

Il direttore generale è nominato dalla Regione :

• ad esso spetta la responsabilità complessiva della gestione e la rappresentanza legale dell’azienda;

• nomina il direttore sanitario ed il direttore amministrativo, che lo coadiuvano nell’esercizio delle sue funzioni;

• assicura il perseguimento della missione aziendale avvalendosi dell’attività degli organismi e delle strutture organizzative;

• esercita , coerentemente con i principi, gli obiettivi, gli indirizzi e le direttive definite dai diversi livelli di governo e di programmazione del sistema dei servizi sanitari, i poteri organizzativi e gestionali;

• presidia lo svolgimento di tutte le funzioni necessarie alla direzione, all’organizzazione e all’attuazione dei compiti dell’azienda, nel rispetto dei principi di imparzialità e di trasparenza nonché dei criteri di efficacia, di efficienza e di economicità della gestione;

• nei casi di assenza o di impedimento del direttore generale, le relative funzioni sono svolte dal direttore sanitario o dal direttore amministrativo su delega del direttore generale o, in mancanza di delega, dal direttore più anziano per età.

Il direttore generale opera assicurando il concorso dei diversi punti di vista professionali alle fasi di elaborazione e di verifica dei programmi di sviluppo e di organizzazione dei servizi , realizzandone l’integrazione per definire le strategie aziendali. Il direttore generale può delegare con atto formale l’adozione di atti gestionali ai dirigenti dell’azienda.

Il collegio sindacale:

• verifica l’attività dell’azienda sotto il profilo della gestione economica, finanziaria e patrimoniale;

• vigila sull’osservanza della legge;

• accerta la regolare tenuta della contabilità e la conformità del bilancio alle risultanze dei libri e delle scritture contabili;

• effettua periodicamente verifiche di cassa.

In particolare, rientrano tra le competenze specifiche del collegio sindacale:

• la verifica della regolarità amministrativa¹³ e contabile dell’attività svolta all’interno dell’azienda;

• la vigilanza sulla gestione economica, finanziaria e patrimoniale;

• l’esame e l’espressione di valutazioni sul bilancio d’esercizio;

• fornire al direttore generale indicazioni utili per la corretta gestione aziendale;

• provvedere ad ogni altro adempimento previsto dalla legislazione vigente, nazionale e regionale, e dal piano di organizzazione aziendale.

Il collegio sindacale è composto da cinque membri, di cui due designati dalla Regione, uno designato dal Ministro del Tesoro, del Bilancio e della Programmazione Economica, uno dal Ministro della Salute ed uno dalla conferenza dei sindaci. Il collegio sindacale dura in carica tre anni.

5. Il distretto sanitario¹⁴.

Il distretto e’ un’articolazione territoriale dell’Azienda Sanitaria Locale che organizza e gestisce i servizi sanitari territoriali portandoli vicino al luogo di vita dei cittadini per assicurare loro l’assistenza di base, promuovere la salute ed incentivare la partecipazione degli utenti al servizio.

Rientrano nelle funzioni del distretto le seguenti attività:

• la assistenza primaria ovvero di medicina generale e pediatria di libera scelta;

• la continuità assistenziale¹⁵ ;

• l’ assistenza farmaceutica;

• l’ assistenza specialistica extraospedaliera;

• l’ assistenza protesica;

• i consultori;

• l’ assistenza domiciliare integrata;

• l’ assistenza territoriale, semiresidenziale e residenziale per tossicodipendenti, disabili, portatori di handicap, anziani ed altri soggetti non autosufficienti, malati psichiatrici, malati in fase terminale , malati affetti da HIV e patologie correlate;

• l’ assistenza termale;

• il rilascio delle tessere sanitarie;

• il rilascio degli attestati di esenzione;

• la prenotazione/erogazione di prestazioni specialistiche;

• l’ attività di coordinamento e di raccordo con le altre strutture aziendali¹⁶ .