Commercialista, revisore dei conti, formatore

ELEMENTI DI GOVERNANACE SANITARIA PUBBLICA

alcune correlazioni tra offerta e domanda di servizi.

Per ottenere informazioni relative alle modalità di utilizzo delle strutture ospedaliere, si analizzano, normalmente, l’indice di case mix⁵ ed il tasso di attrazione e fuga⁶ in regime di ricovero ordinario⁷ e di day hospital/day surgery⁸. Notevole rilevanza viene data alla valutazione dell’appropriatezza dei regimi di erogazione, definiti nel DPCM del 29/11/2001.

L’inserimento di alcuni indicatori Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP)⁹ della Agency for Healthcare Research and Quality¹⁰, risponde all’esigenza di monitorare e valutare la qualità dell’assistenza ospedaliera, fondamentale per verificare l’impatto delle scelte programmatorie e per l’implementazione dei sistemi di gestione per la qualità.

2. La programmazione della assistenza ospedaliera¹¹.

Nel corso degli ultimi decenni, le trasformazioni socio-demografiche e nosologiche¹², hanno determinato consistenti modifiche degli orientamenti politici e legislativi nell’ambito della sanità italiana.

Come e’ noto , la prima legge di riforma del 23-12-78 n. 833 ha segnato il passaggio da una situazione nella quale le prestazioni assistenziali venivano erogate in maniera difforme da più enti¹³ ad un Servizio Sanitario Nazionale unico che avrebbe dovuto assicurare la tutela della salute in maniera uniforme a tutti i cittadini senza distinzione di sorta. Questo modello, sebbene fondato sui principi basilari della Costituzione, ha incontrato numerosi ostacoli tra cui il continuo ed incontenibile aumento della spesa sanitaria, la povertà di risorse, l’eccesso di ingerenza politica nella materia tecnico sanitaria, e la scarsa preparazione dei gestori amministrativi.

Con il D.L 30-12-92 n. 502 , modificato ed integrato dal D.L. 7-12-93 n. 517, come e’ noto, c’è stato un radicale riordino, basato sulla regionalizzazione, per favorire la governabilità dei servizi, sollevando il carico dallo stato centrale e ripartendolo tra le diverse regioni; in questo modo venivano ridefiniti i compiti dei soggetti istituzionali stato-regioni e veniva introdotta la nuova istituzione dell’Azienda Sanitaria, sia ASL che Ospedaliera. Tali strutture devono necessariamente dotarsi, per assolvere alla loro nuova natura aziendale, di organismi deputati alla messa a punto di metodologie gestionali di tipo manageriale quali il controllo di gestione. Tale controllo interno di supporto agli organismi decisionali è finalizzato allo svolgimento di molteplici compiti , compresa la valutazione dell’efficienza, efficacia ed economicità delle scelte.

La trasformazione delle USL e degli Ospedali principali in Azienda è stata quindi condizionata dal superamento della loro cultura tradizionale, basata sulla spesa storica, anziché sulla programmazione per obiettivi e dall’adozione sistemica del “controllo di gestione”. Per poter svolgere al meglio la funzione, l’Azienda deve essere dotata di un valido sistema informativo.¹⁴ .

Lo scenario di riferimento per un’Azienda Sanitaria è quello tracciato dall’ISTAT nel suo rapporto annuale: prendendo in esame la situazione del Paese nel 2016, viene messo in evidenza una popolazione che decresce ed invecchia, con la simultanea presenza di una elevata quota di persone ultra 65enni e di una bassa quota di popolazione al di sotto dei 15 anni; cio’ colloca il nostro Paese tra i più vecchi del mondo¹⁵ . Questo trend, unito ad altri elementi macro di sistema quali:

• l’aumento delle malattie croniche;

• l’aggravarsi delle diseguaglianze sociali;

• le marcate eterogeneità nelle capacità amministrative e di tenuta istituzionale ed economica delle singole regioni;

sono tutte determinanti che aumentano e frammentano i bisogni cui il SSN, in generale e le aziende sanitarie nello specifico, sono chiamate a dare risposta¹⁶ .

L’evoluzione degli elementi macro e le dinamiche delle risorse a disposizione ad oggi ed un oggettivo e pesante calo prospettico delle risorse stesse, determinano delle forti tensioni sul SSN che si sono tradotte in orientamenti, a livello nazionale e regionale, ed azioni di contenimento della spesa .

Tutte le aziende sanitarie pubbliche debbono dotarsi del Piano Strategico Aziendale¹⁷ che puo’ essere articolata nelle seguenti sezioni:

– spazio e fabbisogno strategico: vengono esplicitati gli indirizzi di riferimento derivanti dalla pianificazione e programmazione definita a livello nazionale e regionale e dalla sub-programmazione definita a livello metropolitano e quindi le decisioni vincolanti da declinare a livello aziendale e lo spazio strategico¹⁸ nell’ambito del quale operare definendo ed attuando la strategia stessa. Nel rispetto dello spazio strategico individuato, analizzando la domanda soddisfatta e non soddisfatta e verificando il modello di offerta attuale, sono valutate le esigenze ed i bisogni di salute della popolazione di riferimento;

– programmi per l’implementazione della strategia: vengono tradotti gli obiettivi strategici in piani e programmi operativi riconducibili alla programmazione formale condivisa a livello regionale , quali ambiti di lavoro prioritari per raggiungere gli obiettivi strategici;

– approccio e percorso di cambiamento proposto : viene esplicitato l’approccio metodologico utilizzato, che consiste nel definire “dove siamo” (As Is), “dove vogliamo arrivare” (To Be) e “come ci arriviamo” (change management).

La realizzazione del Piano Strategico Triennale aziendale porta, di norma:

– alla riprogettazione delle strutture e dei processi aziendali, con lo sviluppo di appositi sistemi operativi;

– alla definizione, progettazione ed implementazione di un nuovo modello di rete di offerta ospedaliera e territoriale fortemente integrata anche con il privato, che parta dai fabbisogni e la chiara declinazione e gestione attiva dei ruoli nell’ambito della rete.

3. Il governo clinico.¹⁹

Il budget, secondo una delle definizioni più accreditate, è “lo strumento operativo di programmazione e controllo per centri di responsabilità a cui sono assegnati obiettivi attesi quali-quantitativi e correlate risorse sia correnti che di investimenti”²⁰: e’ lo specifico processo/strumento di programmazione delle aziende, ovvero l’indicatore del limite delle risorse per lo svolgimento di una determinata attività e quindi il budget e’ un tetto di spesa finanziario .

Tale strumento economico è utilizzato a livello di Azienda Sanitaria, a livello di Distretto (come centro di responsabilità) ed a livello di Medico convenzionato ovvero Medico di Medicina Generale e Pediatra di Famiglia: con riferimento a questi due ultimi soggetti, il budget deve essere inteso come una dinamica gestionale o comunque un meccanismo di programmazione e controllo che il Distretto/l’Azienda può instaurare con i medici. In questo senso si muove il quadro dispositivo nazionale: gli Accordi Collettivi Nazionali infatti approcciano le dinamiche gestionali con i livelli programmati di spesa.

La Legge Finanziaria 1996 chiedeva, ad esempio, alle Regioni ed alle Aziende sanitarie di definire meccanismi di budget per i medici; la Legge finanziaria 2001, all’art.86, individuava il budget di Distretto come “la dotazione calcolata sulla base del numero di abitanti moltiplicato per la parte di quota capitaria concernente le spese per prestazioni farmaceutiche, specialistiche, ospedaliere e residenziali, che si presumono indotte dall’attività prescrittiva dei medici”.²¹

Nella realtà, le regioni attivavano sperimentazioni sull’assegnazione di budget ai medici già dal 1997, ma occorre tener presente che non si trattava di reale “assegnazione” ma di processi di budgetting e di sistemi di reporting: il “reporting” è un documento destinato a fornire informazioni di sintesi sull’andamento della gestione ad un soggetto responsabile dell’attribuzione o dell’impegno di determinate risorse. Il sistema di reporting ha perciò lo scopo di trasmettere informazioni utili per sostenere il processo decisionale dei diversi centri di responsabilità nella medicina territoriale. Affinchè la funzione sia pienamente svolta, è necessario che le informazioni contenute nei reports siano:

• rilevanti;

• concise;

• confrontabili;

• controllabili.

Quindi, il processo si attiva attraverso sistemi di conoscenza, destinati ad aprire piste di partecipazione, coinvolgimento ed appropriatezza, nonché oculatezza nell’utilizzo delle risorse. L’obiettivo è il governo manageriale della domanda di cure primarie: l’organizzazione in grado di consentire questo governo e la creazione di strumenti di controllo direzionale; in questa prospettiva, è stato introdotto il concetto di “clinical governance”, contenitore di tutti gli elementi richiamati.

Le regioni, pur sposando il concetto di budget come aspetto ineludibile di una riforma nell’assistenza sanitaria e nei rapporti con la medicina di base, hanno demandato agli accordi aziendali la definizione dei meccanismi organizzativi ed operativi in grado di legare sistemi premianti ad obiettivi. Sostanzialmente, si possono individuare tre differenti accezioni di budget:

• tetto di spesa finanziario;

• sistema operativo aziendale;

• fondo di acquisto.

Il budget come tetto di spesa finanziario, e’ il modello più diffuso a causa di una incomprensione di fondo sulla differenza fra criteri finanziari e criteri economici: si opera infatti con criteri finanziari se si pongono in relazione variabili monetarie e quindi si agisce sulla variabile risparmio; si opera invece con criteri economici se si pongono in relazione variabili finanziarie con beni e servizi prodotti e si agisce sulla massimizzazione del rapporto costo-efficacia, più che sul risparmio.

La difficoltà di avere sistemi informativi funzionanti può far correre il rischio di focalizzare l’attenzione su una o poche componenti del portafoglio dei consumi sanitari. Importante e’ anche costruire un percorso parallelo di supporto ai medici diretto alla riduzione della spesa indotta attraverso la costruzione di linee-guida, l’assunzione di modelli organizzativi evoluti e l’integrazione con l’ospedale.

I differenti Centri di Responsabilità propongono ai livelli sovraordinati degli obiettivi di miglioramento delle prestazioni e/o servizi offerti chiedendo in cambio i necessari fattori produttivi, condizioni organizzative ed eventuali incentivi per raggiungerli. Il CdR²² è costituito dal medico singolo, dal team, dalla rete, dal gruppo, dai medici del distretto.

Per governo clinico si intende dunque il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e mantengono elevati livelli di prestazioni creando un ambiente che favorisca l’espressione dell’eccellenza clinica nel limite delle risorse disponibili²³. Il governo clinico rappresenta quindi una politica sanitaria che mette al centro della propria attenzione l’efficacia e l’appropriatezza clinica delle prestazioni, creando le condizioni necessarie per fare in modo che la valutazione della qualità di queste ultime diventi parte integrante dell’attività istituzionale dei servizi e non, come è stato solitamente, un fatto occasionale, episodico e volontaristico. Un riconoscimento simile esige una correlata presa d’atto da parte del sistema sanitario in ordine alla necessità di effettuare scelte e realizzare interventi nei diversi ambiti di governo e quindi:

• a livello macro (governo regionale);

• a livello meso (inter ed intra-aziendale);

• a livello micro (grado decisionale rappresentato dal singolo team di operatori).

Il governo clinico esige una assistenza integrata e multidisciplinare, centrata sul paziente e sull’insieme del suo percorso assistenziale, piuttosto che sui singoli elementi che lo compongono; esige attività aziendali finalizzate a valutare l’efficacia e l’appropriatezza delle prestazioni erogate, le performances dei servizi cioè i risultati clinici da essi ottenuti.

Tentando una configurazione dinamica del governo clinico si può fare la seguente sintesi:

• l’atto clinico è il cuore del sistema;

• i professionisti devono essere resi responsabili a garanzia della qualità clinica delle prestazioni e delle risorse utilizzate;

• la qualità difficilmente si può promuovere con mere applicazioni normative;

• e’ necessario un patto con i professionisti sanitari che li veda protagonisti e responsabili delle azioni ma anche delle definizioni delle strategie.

Attuare politiche di governo clinico è dunque un obiettivo strategico finalizzato a creare maggiore coerenza e trasparenza, a migliorare la qualità dei servizi, a garantire alle istituzioni coinvolte un supporto per definire le priorità ed operare scelte di allocazione delle risorse limitate.

Gli strumenti di lavoro di una organizzazione che ponga al centro questa “essenza” sono:

• la valutazione critica della letteratura scientifica;

• l’accesso a fonti primarie e secondarie di informazione;

• l’adozione di metodi espliciti e riproducibili per la definizione di raccomandazioni e linee guida;

• la traduzione delle linee guida in percorsi di cura multidisciplinari;

• la visione integrata degli episodi di malattia e dei percorsi sanitari del singolo paziente;

• la pianificazione di programmi di verifica o di audit clinico;

• la promozione della conoscenza e dell’adozione di modelli di gestione del rischio clinico;

• la formazione sui temi richiamati;

• la conoscenza della disponibilità di risorse e del loro uso corretto.

Il governo clinico rappresenta allo stato attuale una delle priorità delle aziende sanitarie e diventa anche un momento decisivo:

• per lo sviluppo delle cure primarie all’interno del distretto²⁴, con una trasformazione organizzativa del territorio condivisa anche dal pediatria di famiglia;

• per l’acquisizione del consenso dei professionisti che riduca la domanda di prestazioni inappropriate;

• per sviluppare e promuovere momenti di coinvolgimento e formazione, tenendo conto delle risorse a disposizione;

• per la reingegnerizzazione che assicuri il monitoraggio dei risultati attraverso lo sviluppo di momenti strutturati di valutazione basati sui report di audit clinico .

Unendo il concetto di responsabilità al ruolo del professionista emergono tre “livelli” di responsabilità:

• la responsabilità nei confronti del paziente per la qualità delle cure;

• la responsabilità nei confronti della comunità per l’efficienza allocativa ;

• la responsabilità nei confronti degli amministratori per l’uso appropriato delle risorse.

INDICE

1. La rete ospedaliera . PAG.1

2. La programmazione della assistenza ospedaliera. PAG. 2

3. Il governo clinico. PAG. 5

BIBLIOGRAFIA

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• https://www.uniba.it/it/ricerca/dipartimenti/scienzebiomediche/personale-del-dipartimento/personale- docente/statistica_medica/gabriella-serio/scuole-di-specializzazione- 1/Cenni%20di%20Programmazione%20Sanitaria.pdf

• https://www.dirittoeconomiaimpresa.it/piano-strategico-triennale-aziende-sanitarie-locali-innovazione

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• Del Vecchio M, Governare le aziende sanitarie in cambiamento. Top e middle management alla prova delle nuove dimensioni, EGEA 2020.

• Zavattaro F. (1993). Il budget: una risposta alla crescita di complessità del sistema sanitario. MECOSAN, N. 5 – Sez. 1a.