Commercialista, revisore dei conti, formatore

La creazione di valore in ambito sanitario

In questo contesto, infatti, sebbene l’esito finale dei processi produttivi delle aziende sanitarie risponda, in qualche modo, ai criteri economici di valore, in quanto il suo scopo ultimo è rivolto al soddisfacimento di un bisogno fondamentale della popolazione, esso oltrepassa, concettualmente, la dimensione strettamente economica, poiché costituito da un prodotto intangibile generato in una azienda pubblica, dalle caratteristiche del tutto peculiari: alla determinazione del valore del bene finale, infatti, concorrono, oltre ai beni consumati ed alla manodopera impiegata, anche aspetti non quantificabili e non circoscrivibili, quali i principi di qualità, eticità, equità, legittimità ed imparzialità, finalizzati a tutelare la sovranità popolare³ . Questi criteri, che anche solo intuitivamente possono essere riconosciuti come principi fondamentali dell’agire di una pubblica azienda, costituiscono, tuttavia, altrettanti, seppur nobili, vincoli:

• agire con equità significa, infatti, garantire a tutti i cittadini la stessa possibilità di accesso ai servizi;

• agire con legittimità presuppone la necessità di operare attraverso comportamenti corretti;

• agire in maniera imparziale, attraverso la tutela della sovranità popolare, consente ai cittadini di poter incidere sulle scelte decisionali.

Il settore sanitario è stato caratterizzato, negli ultimi venti anni, come e’ noto, per un insieme di molteplici sfaccettature di tipo politico, sociale ed economico, da un’intensa dinamica di cambiamento:

• sono mutate le regole che ne sovrintendono il funzionamento, le forme di legittimazione dell’intervento pubblico e di responsabilizzazione degli organi di governo;

• si sono modificati gli assetti politico-istituzionali;

• si è profondamente trasformato il quadro dei soggetti, delle condizioni e della utenza, in termini di qualità e di quantità dei servizi⁴.

Se da un lato, come e’ noto, i decenni compresi tra gli anni ‘70 e ‘80 del 20’ secolo hanno visto la progressiva trasformazione sanitaria da assistenza mutualistica a creazione del Servizio Sanitario Nazionale

, il ventennio successivo è stato caratterizzato da una ulteriore evoluzione dell’assistenza, attraverso la costituzione di cure erogate mediante la creazione di un modello di tipo aziendalistico. Lo sviluppo di un sistema aziendale in sanità, ha determinato innovazioni considerevoli nella crescente managerializzazione dei processi decisionali ed organizzativi, fenomeni che si sono accostati al parallelo ed inarrestabile progredire dell’evoluzione tecnologica.

In particolar modo, in tale ambito, la continua evoluzione tecnico-scientifica ha, talora ex-novo, indotto la produzione di farmaci e/o l’adozione di approcci terapeutici innovativi e costosi, proprio nell’ottica di rispondere adeguatamente ai crescenti bisogni di salute dei cittadini, nel tentativo di “creare valore” aggiunto e nello sforzo di gestire e risolvere problematiche fino ad allora senza risposta⁵ .

D’altro canto, sia l’innegabile miglioramento delle condizioni igieniche e di vita dell’ultimo secolo, che, parallelamente, le implementate capacità diagnostico-terapeutiche e lo sviluppo sociale, hanno determinato un significativo miglioramento delle capacità di sopravvivenza nelle età estreme della vita, con il pressoché completo azzeramento della mortalità infantile e l’incremento dell’aspettativa di vita alla nascita.

Questi fenomeni, unitamente alla riduzione progressiva delle nascite, hanno considerevolmente inciso sulla proporzione di soggetti anziani, affetti da patologie cronico-degenerative, in tutto il cosiddetto mondo industrializzato, con un sempre maggior assorbimento di risorse economiche in ambito di tutela della salute, sia riguardo agli aspetti della gestione “in acuto” nelle strutture ospedaliere, che sul territorio, “in cronico”.

Allo stesso modo, se da un lato si assiste all’incremento delle spese per la tutela della salute per i motivi appena esplicitati, dall’altro, come ha sostenuto Sabrina Nuti⁶ nel 2009: “…non si può negare, e non solo in Italia, che nel Sistema Sanitario siano presenti carenze organizzative e talvolta qualitative, che vi siano ancora tantissime sacche di inefficienza …” che concorrono, esse stesse, ad incrementare i costi sostenuti per il raggiungimento degli obiettivi di salute della popolazione. Appare palese, infatti, come la trasformazione in senso aziendale dell’offerta sanitaria pubblica, si vada a collocare in un contesto del tutto peculiare, in cui ci si trova di fronte al soddisfacimento di bisogni ritenuti essenziali, che abbracciano problematiche estremamente delicate e che, come tali, necessitano di una elevata regolamentazione.

Le ASL/AO, inoltre, come aziende di diritto pubblico, pongono interrogativi specifici. In particolare da più parti è stato sottolineato che: “sebbene i servizi sanitari siano caratterizzati dall’obiettivo della tutela dello stato di salute della collettività, la svolta in senso aziendalistico ha come requisito di base l’assunto che anche nella tutela dei bisogni di salute è necessario che il sistema sanitario funzioni e sia competitivo; in quanto servizi pubblici, cioè specificamente organizzati per soddisfare un bisogno pubblico”⁷ , essi sono rivestiti di un interesse collettivo, sulla base di convenienze economiche, sociali o politiche; l’evoluzione normativa in questo campo ha determinato, contemporaneamente alla mutazione della regolamentazione sanitaria in ambito pubblico, l’incremento della regolamentazione delle attività produttive che soggetti privati svolgono in alternativa a soggetti pubblici, con forte incremento della produzione privata che non solo affianca, ma, talvolta, sostituisce quella pubblica.

La maggior attenzione ai bisogni di salute ha comportato una prevalente focalizzazione dell’interesse generale sui servizi sanitari e sui costi che essi consumano, ove, come in Italia, esistendo un Servizio Sanitario Nazionale, questi ricadono sulla collettività. Anche il concetto di salute si è modificato di conseguenza, passando dalla definizione OMS del 1948 : salute come condizione di pieno benessere fisico, psicologico, relazionale; a quella di Twaddle del 1986: salute come processo dinamico, concepita come situazione intermedia fra perfetto funzionamento dell’organismo e morte⁸ .

La prestazione sanitaria potrebbe essere considerata come un input in un processo produttivo che ha, come risultato finale, l’incremento dello stato di salute e che è caratterizzato da livelli elevati di incertezza e di aleatorietà in termini di efficacia⁹ .

2. Le attività primarie.

Nel settore sanitario, i prodotti che arrivano in ritardo, smarriti o danneggiati possono causare gravi pericoli, in quanto i pazienti potrebbero non ricevere in tempo i farmaci di cui hanno bisogno; peraltro, Catena del valore e Catena di approvvigionamento non sono sinonimi. La Catena di approvvigionamento si riferisce al movimento delle merci dai fornitori ai clienti; la Catena del valore invece comprende tutte le attività coinvolte nella creazione e nella fornitura di un prodotto o servizio.

In altre parole, la Catena di approvvigionamento riguarda il movimento fisico dei fattori produttivi, mentre la Catena del valore è ciò che aggiunge valore ad un prodotto e comprende la produzione, il marketing e l’assistenza clienti post-vendita. Pertanto, la Catena del valore in ambito Healthcare ,consente alle istituzioni mediche di fornire ai pazienti la migliore assistenza possibile garantendo loro le forniture e le cure di cui hanno bisogno e quando ne hanno bisogno.

Capire quali siano le attività incluse in una Catena del valore nel settore Healthcare è il primo passo per gestire e razionalizzare i processi: stiamo parlando di logistica, operations, marketing, vendite ed assistenza. Nella prospettiva della Logistica Inbound¹⁰, la Catena del valore non è un processo guidato dal prodotto, quindi spiegare la Logistica Inbound può essere complicato. In generale, la Logistica Inbound, in una Catena del valore, si riferisce alla qualità dell’inventario e alla gestione di tale inventario. La Logistica Inbound orientata al valore garantisce che tutto l’inventario sia contabilizzato e sia sempre della qualità più alta possibile. Ciò comporta la costante verifica che gli articoli sanitari (ad esempio i farmaci) non siano scaduti o danneggiati e soddisfino tutti i requisiti necessari.

La fase di Operations¹¹ nella Catena del valore è quella in cui il prodotto o il servizio vengono effettivamente realizzati. In questo scenario, orientato al valore, le operazioni di erogazione del servizio mirano ad efficientarsi per ridurre gli sprechi, automatizzando i processi, modificando i metodi di produzione e cercando una migliore qualità delle materie prime.

Come la Logistica Inbound, anche la Logistica Outbound¹² dovrebbe mirare a garantire che un prodotto o servizio raggiunga il cliente/paziente nelle migliori condizioni possibili ed in modo tempestivo: nel settore Healthcare, ciò significa assicurarsi che i pazienti ricevano l’assistenza e le cure quando ne hanno bisogno, e che i servizi siano sicuri .

Il marketing e le vendite si focalizzano sulla creazione della domanda di un prodotto o servizio. Tradizionalmente, ciò include pubblicità ed altre attività promozionali. In un contesto orientato al valore, però, il marketing e le vendite sono strategicamente progettati per andare oltre la vendita una tantum, mirando piuttosto a creare relazioni a lungo termine con i clienti/pazienti. Esistono numerosi modi per farlo: dalla creazione di materiali educativi per i pazienti, alla promozione di servizi online, passando anche attraverso la collaborazione con i fornitori di assicurazioni.

La fase di assistenza nella Catena del valore in ambito Healthcare è legata alle attività post-vendita, come ad esempio la continua assistenza del cliente/paziente anche dopo le dimissioni da un ospedale. L’assistenza orientata al valore aiuta a mantenere alta la soddisfazione del cliente/paziente e garantisce che le sue esigenze vengano soddisfatte.

3. La salute.¹³

L’O.M.S. (Organizzazione Mondiale della Sanità), che , come e’ noto, e’ un organismo sanitario internazionale sorto a New York nel 1946, identifica la salute come uno stato di benessere fisico e psichico e la considera come fattore non solo individuale ma anche collettivo. Nel problema della salute entrano quindi in causa non soltanto l’omeostasi¹⁴ fisica ma anche componenti psicologiche e sociali. In questo modo l’individuo viene considerato nelle sue tre dimensioni: biologica, mentale e sociale.

Questo nuovo concetto di salute è in contrapposizione alla definizione tradizionale, che considerava la salute semplicemente come “assenza di sintomi”.¹⁵ La salute nel suo complesso è un concetto relativo e dinamico, che può mutare in alcune sue espressioni a seconda dell’epoca, del luogo e della civiltà in cui si esprime. Nel concetto di salute è altresì importante considerare gli aspetti ambientali: clima, grado di inquinamento, condizioni di salubrità, etc.

La Costituzione Italiana, con l’articolo 32, stabilisce i principi fondamentali per la tutela della salute, intesa come diritto dell’individuo e di interesse per la società. La tutela della salute è così contemplata sotto un duplice profilo:

• da un lato viene affermato il diritto dell’individuo al recupero della piena efficienza fisica e funzionale ;

• dall’altro viene riconosciuto e sancito il preciso interesse della collettività ad avere nei suoi vari settori individui pienamente validi .

I concetti di salute, malattia e cura sono fortemente influenzati da variabili culturali e sociali, che implicano notevoli differenze sul piano delle politiche socio-sanitarie, della prevenzione e del trattamento di una patologia, a seconda del Paese in cui la malattia si manifesta. Per fare alcuni esempi significativi, si può richiamare il problema della relazione tra personale sanitario e pazienti e quello relativo all'accesso ai servizi sanitari, che mutano a seconda dell’organizzazione politica e della struttura sociale. In particolare, emergono profonde differenze tra Paesi industrializzati e Paesi in via di sviluppo.

Accoglienza, informazione, tutela e partecipazione dei cittadini alla vita collettiva sono fattori rilevanti per l’analisi del livello di salute di una popolazione¹⁶ . Il fenomeno della globalizzazione ha costretto gli esseri umani e i diversi Paesi ad un inevitabile confronto ed incontro tra universi culturali lontani, ampliando gli orizzonti di riflessione, anche per quanto concerne il discorso epidemiologico delle malattie emergenti e/o di ritorno. Consideriamo l’esempio dell’Italia, che nel volgere di pochi decenni si è trasformata da Paese di emigrazione in Paese di immigrazione.

4. Il finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale.¹⁷

Il tema del finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.), costituisce un aspetto centrale relativamente alle problematiche connesse alla esigenza di tutela della salute. E’ d’immediata evidenza, infatti, lo stretto legame tra l’effettività del diritto alla salute, come abbiamo visto costituzionalmente garantito dall’art. 32 , e le risorse disponibili per la sua tutela. Per di più, considerato che la spesa sanitaria costituisce di gran lunga la più importante delle voci di spesa regionale, il problema del finanziamento del

S.S.N. si lega alle esigenze di contenimento della spesa pubblica ed alle istanze del federalismo fiscale. Non a caso, già con il d.lgs. n. 56 del 2000 si è tentato di avviare un “percorso federale” per il fisco italiano, anticipando quanto previsto dalla modifica del Titolo V, Parte II, della Costituzione, di cui alla l. cost. n. 3 del 2001, che ha riformulato l’art. 119 Cost. Tuttavia, per oltre un decennio, il federalismo fiscale è apparso solo una “promessa”, con una sorta di “congelamento” delle riforme legislativa e costituzionale.

Un sistema sanitario deve prioritariamente perseguire alcune finalità che si possono così sintetizzare:

• incoraggiare ed assistere gli individui a restare in salute;

• garantire l’equità di accesso ai servizi sanitari;

• fornire un’ampia gamma di servizi di standard qualitativo elevato;

• garantire la rapidità di accesso alle prestazioni ¹⁸ .

La valutazione dell’efficienza di un sistema sanitario comporta la risoluzione di due importanti questioni riguardanti, rispettivamente:

• la misurazione dei risultati con riferimento al raggiungimento degli obiettivi ad esso assegnati, quali il miglioramento della salute e l’equità del finanziamento;

• l’individuazione di parametri di efficienza che misurino l’impiego delle risorse.

Fin dalla sua istituzione, il Sistema Sanitario Nazionale si è proposto come un sistema fondato sulla soddisfazione del diritto alla salute costituzionalmente garantito, articolato sulla base di un contesto normativo ispirato ai principi di buon funzionamento e del coordinamento organizzativo svolto dallo stato, dalle regioni e dagli enti locali.

Lo sviluppo del sistema, specialmente a partire dagli anni novanta del secolo scorso, è stato caratterizzato, come e’ noto, dal fenomeno della c.d. aziendalizzazione che avrebbe favorito l’affermazione della centralità degli schemi concettuali di tipo aziendale nei processi di modernizzazione dell’amministrazione sanitaria, al pari di quello che si andava affermando in generale nell’ambito dell’amministrazione pubblica¹⁹ .

Si può dire che il Sistema Sanitario Nazionale si presenti tuttora come un sistema di aziende pubbliche coordinato soprattutto a livello regionale: infatti, soprattutto il d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229, ha definito una governance del sistema individuando nelle regioni le istituzioni di riferimento, sotto il profilo organizzativo e finanziario, anche se la loro attività rimane vincolata ad atti di indirizzo e coordinamento ministeriali.

In tale contesto, ancora in piena evoluzione, si possono distinguere tre ambiti di intervento nei quali si sviluppano le governances regionali, riguardanti sostanzialmente:

• l’elaborazione di un sistematico processo di programmazione, tenendo conto dei vincoli finanziari, della capacità produttiva delle aziende sanitarie e dei bisogni di salute espressi dall’ utenza;

• la fissazione dei criteri di ripartizione e di destinazione delle risorse finanziarie alle aziende sanitarie;

• la definizione delle regole cui le aziende sanitarie devono ispirarsi nella scelta dei loro assetti organizzativi, garantendo il funzionamento del sistema secondo criteri di efficacia e di efficienza.

INDICE

1. La catena del valore . PAG 1

2. Le attività primarie. PAG 3

3. La salute. PAG 4

4. Il finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale. PAG 5

5. Bibliografia. PAG. 7

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Edizioni, luglio 2025.